Capitolo del Manuale per operatori “educare alla Salute e all’Assistenza”

Autori: Miriam Guana, Luigia Soldati, Renata Bortolus

Indice

• LA SALUTE SESSUALE/RIPRODUTTIVA: PROSPETTIVA NAZIONALE ED INTERNAZIONALE
• LA SALUTE E LA MEDICINA DI GENERE – GENDER SPECIFIC MEDICINE
• IL MODELLO DI CICLO VITALE E RIPRODUTTIVO DELLA DONNA
• IL COUNSELING PRECONCEZIONALE
• IL COUNSELING NELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE RIPRODUTTIVA: QUALI ABILITÀ COMUNICATIVE
• I CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA
• Glossario
• Bibliografia
• Spazio discussione

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LA SALUTE SESSUALE/RIPRODUTTIVA: PROSPETTIVA NAZIONALE ED INTERNAZIONALE

Il concetto di salute sessuale/riproduttiva (reproductive health), più correttamente salute in campo riproduttivo, è stato introdotto per la prima volta negli anni 80 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Durante la Conferenza sulla Popolazione e lo Svi1uppo tenutasi al Cairo nel 1994, ne è stata coniata la sua definizione ufficiale, ovvero “stato di benessere fisico, mentale e sociale, correlato al sistema riproduttivo e alle sue funzioni. Implica che le donne e gli uomini devono essere in grado di condurre una vita sessuale responsabile, soddisfacente e sicura; che devono avere la capacità di riprodursi e la libertà di decidere se, quando e quanto possono farlo”. Pertanto in associazione al vecchio “family planning” viene ufficializzato anche il termine “diritti riproduttivi” che sottende l’impegno per varare politiche per l’eliminazione delle discriminazioni tra i sessi e prevedere forme di tutela specifiche, compresa la salvaguardia dei diritti sessuali.

In quel contesto, si afferma che la salute ed il benessere delle donne sono di grandissima importanza per loro stesse come per la generazione successiva. Il diritto alla salute riproduttiva è da associare ad un altro avvenimento importante, la IV° Conferenza Mondiale delle Donne tenutasi a Pechino nel settembre 1995, dove sono stati valorizzati due diritti fondamentali “empowerment”e “mainstreaming” che sottolineano l’autodeterminazione femminile, nonché riconoscono e garantiscono la libertà di scelta e di qualità sociale a donne e uomini. La salute riproduttiva è da ritenersi, pertanto, diritto e pilastro della dignità della donna.

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LA SALUTE E LA MEDICINA DI GENERE – GENDER SPECIFIC MEDICINE

Con il termine “genere” (gender) si intende definire le categorie “uomo” e “donna”, non solo fondate su differenze biologiche, ma anche condizionate da fattori ambientali, sociali e culturali, nonché dall’esperienza propria del singolo individuo (Ministero della salute).

Già durante la IV Conferenza Mondiale delle donne di Pechino, 1995 era emersa l’esigenza di inserire una prospettiva di genere in ogni scelta politica, particolarmente in materia di salute fisica e mentale, partendo dalla constatazione che la “ricerca medica era basata prevalentemente sugli uomini”.

La salute della donna oggi rappresenta un parametro ormai indispensabile per assicurare la personalizzazione delle cure sia in ambito clinico e sia nell’organizzazione dei servizi sanitari.

Nel recente documento OMS “Salute 2020: un modello di politica europea”, il genere viene riconosciuto fattore determinante ed essenziale in quanto lo stato di salute, il benessere e la sua percezione, la promozione della salute, l’insorgenza delle malattie e il loro decorso, gli approcci terapeutici e la loro efficacia sono diversi tra le donne e gli uomini.

Da qui l’esigenza di porre particolare attenzione allo studio del genere inserendo questa “nuova” dimensione della medicina in tutte le aree mediche. In quest’ottica, quindi, lo studio sulla salute della donna non è più delimitato alle patologie esclusivamente della sfera riproduttiva femminile che colpiscono mammella, utero e ovaie, ma rientra nell’ambito della medicina genere-specifica che, parallelamente al fattore età, tiene conto del fatto che la donna non è una copia dell’uomo.

Riconoscere nella donna differenze di genere non solo della sfera biologica ma anche relative alla dimensione sociale e culturale è fondamentale per tracciare programmi ed interventi, per organizzare l’offerta sanitaria, per orientare la ricerca, per raccogliere e analizzare i dati statistici, ma anche per garantire una comunicazione puntuale e esaustiva.

Pertanto al fine di indirizzare interventi di salute appropriati è fondamentale saper intercettare con competenza la domanda di salute della donna rispetto all’uomo per saperne identificarne la giusta offerta sanitaria. La salute di genere richiede pure l’organizzazione di professionisti adeguatamente formati ed impegnati nella ricerca in questo campo in particolare sulla genesi delle patologie, sulla loro diagnosi, sul trattamento e sulla aderenza terapeutica per le più comuni malattie di rilevanza sociale.

La salute delle donne pertanto è un indicatore di qualità, dell’efficacia e dell’equità del nostro sistema sanitario e rappresenta un obiettivo strategico generale. Ormai è nota la rilevanza del ruolo delle donne nella propria famiglia quali protagoniste fondamentali per l’adozione di stili di vita corretti e salutari e nella prevenzione di patologie che colpiscono l’ambito familiare.

In linea con l’approccio dell’OMS la salute della donna, quale obiettivo strategico dei programmi ministeriali, non viene perseguita solo attraverso la promozione del benessere riproduttivo, l’assistenza nel percorso nascita e la salute della mamma con il suo bambino, ma anche con un approccio alla salute in relazione al ciclo vitale della donna (life-course) considerando, per esempio, i rischi collegati al periodo post-fertile, come quello osteoporotico e cardiovascolare, oltre alla prevenzione dei tumori e delle patologie a trasmissione sessuale. Infatti in occasione della “Giornata Nazionale della Salute della donna” (11 aprile) approvata con Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri 11 giugno 2015 (www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=54317)  il Ministero della Salute indica le seguenti direttrici finalizzate a promuovere e tutelare la salute di genere:

1. approccio alla salute femminile secondo la medicina di “genere”, per il contrasto alle malattie croniche non trasmissibili, e attenzione alla ricerca scientifica mirata specificamente alle esigenze e peculiarità delle donne;
2. strategie di comunicazione per accrescere la consapevolezza delle donne sulle tematiche di salute, per sé e per la sua famiglia;
3. tutela e promozione della salute sessuale e riproduttiva, anche attraverso la prevenzione delle infezioni sessualmente trasmesse e la tutela della fertilità, favorendo una procreazione responsabile e consapevole e sostenendo la salute materna e neonatale;
4. disponibilità di un’alimentazione sana e nutriente, sin dal concepimento, per favorire una nascita sana;
5. disponibilità e accesso a efficienti strumenti per la prevenzione dei tumori femminili, anche attraverso la promozione degli screening di provata efficacia;
6. tutela della salute mentale della donna e contrasto alle condizioni che favoriscono l’insorgenza di disturbi mentali, soprattutto in alcune epoche della vita femminile, e attenzione per la peculiare relazione della donna adolescente con il suo corpo e per la conseguente prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare, delle dipendenze, degli stili di vita scorretti;
7. prevenzione, individuazione e contrasto della violenza sulle donne, assistenza medica, supporto psicologico e riabilitazione e impegno per il diritto alla salute delle donne vulnerabili ed emarginate, con una speciale attenzione alla condizione sanitaria delle donne migranti;
8. tutela della salute della donna lavoratrice ed attenzione alle problematiche specifiche nel mondo del lavoro;
9. sicurezza della cosmesi e della medicina e chirurgia estetiche per una “sana” cura della bellezza;
10. strategie per favorire l’invecchiamento sano ed attivo dell’universo femminile.

Nel dicembre 2017 è stato approvato, dopo più di 20 anni di attesa, il “Decreto Legge Lorenzin” noto anche come “riforma degli ordini professionali e della sperimentazione clinica”, che include anche un articolo (n.3) sulla Applicazione e diffusione della medicina di genere all’interno del Sistema Sanitario Nazionale. La norma indica l’organizzazione di un piano volto alla diffusione della medicina attenta alle differenze per sesso e genere (“medicina di genere”). Il Piano, emanato, entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore del provvedimento in esame, con decreto del Ministro della Salute, sentita la Conferenza Stato-regioni, e avvalendosi del Centro nazionale di riferimento della medicina di genere dell’Istituto Superiore Sanità, intende garantire la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale in modo omogeneo sul territorio nazionale, mediante divulgazione, formazione e indicazione di pratiche sanitarie inerenti alla ricerca, alla prevenzione, alla diagnosi e alla cura basate sulle differenze derivanti dal sesso e dal genere.

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IL MODELLO DI CICLO VITALE E RIPRODUTTIVO DELLA DONNA

“Arco di vita”, “‘corso di vita” e “ciclo di vita” sono termini centrali nel dibattito intorno alla natura e alle caratteristiche dello sviluppo psicosociale dell’uomo, e vengono a volte usate in modo intercambiabile. “Arco di vita”‘ e “corso di vita” sono principalmente impiegate dalla psicologia dello sviluppo la prima, e dalla sociologia la seconda, come metafore di evoluzione della vita individuale, mentre l’espressione “ciclo di vita” viene usata per indicare l’evolvere nel tempo sia dell’individuo che della famiglia. In psicologia, questi concetti confluiscono nell’approccio definito life-span psychology. Tra i modelli classici fondati sul concetto di ciclo di vita vanno citati quelli di E. Erikson (1951) e di D. Levinson (1978).

Il modello eriksoniano congiunge in modo originale la visione clinica con quella sociale e si presta perciò all’integrazione di apporti derivanti dall’antropologia, dalla sociologia e dalla storia. Pertanto secondo questo autore, per “ciclo vitale” si intendono le tappe socialmente importanti dell’esistenza umana, ossia le fasi di passaggio che scandiscono l’arco della vita. Ogni nuova condizione racchiude un processo di rottura, di mutamenti profondi dei modelli di comportamento rispetto alla fase precedente; l’ingresso in un ambito di esperienza nuovo è una forma di disorientamento che richiede un riaggiustamento della propria dimensione del proprio status.

Un riadattamento della definizione antropologica del ciclo vitale della donna in ambito clinico- riproduttivo porta a tale affermazione: la vita della donna è ritmata da un succedersi di fasi, di eventi, di esperienze che ne determinano una costante evoluzione e uno sviluppo da un punto di vista bio-fisico, psicologico- emozionale, socio-relazionale e valoriale. Queste tappe o eventi/fenomeni si identificano nella fase preconcezionale, nel concepimento, nel periodo embrionale e fetale, nella gravidanza, nel parto e nel puerperio, nella maternità, nel periodo della fertilità e nella fase post-fertile e nella morte (Guana, 2011).

Investire sulla salute considerando l’intero arco della vita e mirando all’empowerment delle persone è uno degli obiettivi nel documento Salute 2020 “Un modello di politica europea a sostegno di un’azione trasversale al governo e alla società a favore della salute e del benessere”.

Sostenere il mantenimento di un buono stato di salute lungo tutto il corso della vita porta all’aumento dell’aspettativa di vita in buona salute e a un bonus in termini di longevità, fattori che possono produrre benefici importanti a livello economico, sociale e individuale. La promozione della salute e dell’equità nella salute inizia già nella fase pre-concezionale poiché i comportamenti non salutari si instaurano ancora prima del concepimento, oppure in gravidanza o durante l’infanzia e l’adolescenza, è importante il forte coinvolgimento della scuola, che va considerata come luogo privilegiato per la promozione della salute nella popolazione giovanile, in cui i temi relativi ai fattori di rischio comportamentali devono essere trattati secondo un approccio trasversale in grado di favorire lo sviluppo di competenze oltre che di conoscenze, integrato nei percorsi formativi esistenti, e quindi basato sui principi del coinvolgimento e dell’empowerment che facilitano le scelte di salute e traducendosi in benefici effettivi sulla salute.

La salute della donna, nelle varie epoche della vita, è garantita anche dal contesto sociale in cui è inserita. Secondo il Glossario OMS, per setting si intende il luogo o il contesto sociale in cui le persone si impegnano in attività quotidiane in cui i fattori ambientali, organizzativi e personali interagiscono tra loro per influenzare la salute e il benessere. Un’azione volta a promuovere la salute attraverso setting differenti può assumere forme diverse, spesso mediante alcune tipologie di sviluppo organizzativo come il cambiamento dell’ambiente fisico, della struttura organizzativa, degli aspetti amministrativi e gestionali. I setting possono anche essere utilizzati per promuovere la salute raggiungendo le persone che vi lavorano o che li utilizzano per avere accesso ai servizi e attraverso l’interazione dei diversi setting con l’intera comunità.

Fondamentale, in conclusione, il ruolo del professionista esperto (ostetrica/o, ginecologo) nel processo di adattamento della donna, che si identifica:

• Nel sostenere l’empowerment (autodeterminazione) della donna, ovvero, un processo di crescita, basato sull’incremento della stima di sé, dell’autoefficacia e dell’autodeterminazione per far emergere risorse latenti e portarla ad appropriarsi consapevolmente del suo potenziale. Questo processo porta ad un rovesciamento della percezione dei propri limiti in vista del raggiungimento di risultati superiori alle proprie aspettative.
• Nel miglioramento del coping, ovvero aiutare la donna ad adattarsi agli agenti stressogeni percepiti, ai cambiamenti, alle minacce che possono interferire con il suo stato di salute e benessere o con i propri ruoli.

Tabella 1 – La fasi del ciclo vitale della donna in relazione agli eventi /fenomeni riproduttivi

I periodi della vita	Modifiche Approccio bio-psico-sociale
Il periodo prenatale	La donna deve adattarsi a una serie di mutamenti fisici, psicologici e sociali. In particolare, l’immagine di sé modificata può causarle ansia anche riguardo alle eventuali reazioni del proprio compagno. Il divenire genitori implica, pertanto, un adattamento verso questo nuovo ruolo, in particolare se si tratta del primo figlio; i genitori devono trovare un equilibrio economico e sociale, devono rivedere e modificare le loro relazioni, confrontarsi sul modo di allevare il bambino.
Il parto, un momento di transizione verso l’identità materna	Il periodo prenatale include l’esperienza del parto nascita, quale avvenimento naturale dell’esistenza umana. Per moltissime donne la nascita di un figlio, in particolare il primo, rappresenta un’esperienza centrale della propria vita. A prescindere dall’esperienza positiva o negativa il ricordo permane sempre, qualsiasi cosa sia successo. In alcuni casi l’esperienza del parto con i suoi piccoli e grandi avvenimenti può avere un’influenza diversa sull’iniziale rapporto madre-figlio e sul modo con cui verranno vissuti i professionisti che si sono presi cura della donna e del luogo del parto. La natura estrema di questa esperienza fa del parto un evento in cui la donna viene messa alla prova, un rituale che imprime una profonda svolta nella sua vita. Il parto costituisce un momento chiave nella preparazione alla condizione di madre in quanto fa compiere un balzo in avanti per la formazione dell’identità materna.
L’adolescenza	Per convenzione si considera adolescenza il periodo compreso tra i 13 e i 19 anni (teenager). Il menarca, ossia la comparsa del primo flusso mestruale che simbolicamente segna anche il cambiamento di status di una ragazza, avviene intorno ai 12 anni, ma può presentarsi anche tra i 9 e i 16 anni. È un avvenimento cruciale per una donna; avviene senza preavviso, o meglio senza segni premonitori. È vissuto in modo positivo dalle ragazze informate e preparate a tale evento, perché hanno la percezione di diventare grandi; diversamente, viene vissuto come una situazione drammatica.
L’età di mezzo (dai 40 ai 65 anni)	Nei Paesi occidentali il periodo compreso tra la menopausa e l’attesa di vita è oggi di circa trent’anni; la maggior parte delle donne deve pertanto confrontarsi con i problemi legati all’invecchiamento. A dispetto della maggiore longevità, però, fra le donne anziane si riscontra, rispetto agli uomini di pari età, un’incidenza significativamente superiore di malattie debilitanti come: fratture da osteoporosi, artrite reumatoide e osteoartrosi, ictus, incontinenza urinaria, depressione e cancro. Le malattie cardiovascolari e quelle osteoarticolari sono le cause più frequenti di morbilità delle donne in postmenopausa. Tra i vari fattori in grado di condizionare l’epoca di insorgenza della menopausa sono da includere: cattive condizioni economiche; pessime condizioni di nutrizione; la magrezza; l’obesità; il fumo.

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IL COUNSELING PRECONCEZIONALE

Il miglioramento della mortalità e della morbilità neonatale/infantile è stato realizzato nei Paesi sviluppati grazie a un sensibile miglioramento delle condizioni socio-economiche, a interventi di prevenzione e cura dapprima nel periodo infantile e neonatale, successivamente anche in epoca perinatale e prenatale, attraverso un’adeguata assistenza alla gravidanza e un’anticipazione della prima visita ostetrica. Se si considera però che l’organogenesi avviene nelle prime settimane gestazionali, è chiara l’importanza di anticipare una serie di interventi in epoca preconcezionale, per affrontare in maniera appropriata i diversi fattori di rischio che condizionano gli Esiti Avversi della Riproduzione (EAR) (Mastroiacono, 2010; Mastroiacono, 2012)

Fumo e obesità, ad esempio, sono due fattori di rischio, ognuno dei quali associato a esiti avversi della riproduzione, non singoli, ma molteplici. Alcuni sono esiti specifici del fattore di rischio, altri sono esiti in comune. Per gli esiti in comune è molto probabile (o è stata dimostrata in alcuni casi) una loro interazione con sinergia dell’effetto sull’esito. Tra i fattori di rischio vanno annoverati anche quelli genetici (mutazioni comuni o polimorfismi). Il controllo contemporaneo di più fattori di rischio potrebbe avere dunque un effetto più rilevante del controllo individuale di ogni singolo fattore. L’approccio globale per la riduzione di fattori di rischio ha quindi due effetti: uno cumulativo e l’altro additivo o moltiplicativo per interazione (Figura 1).

Figura 1: Interazione tra fattori di rischio e influenza su EAR definiti

(modificata da Mastroiacono, 2010)

L’attenzione al periodo preconcezionale identifica l’anello di congiunzione tra gli interventi di educazione alla salute, alla sessualità, alla pianificazione familiare e la gravidanza (Figura 2).

Figura 2: Catena degli interventi di promozione della salute materno-infantile (Modificata da Mastroiacono, 2010)

Il Counseling Preconcezionale (CP) rappresenta un intervento per eccellenza. Esso può essere definito come uno spazio di attenzione non episodico, integrato nell’attività clinica quotidiana, in cui il sanitario di fiducia, utilizzando le proprie conoscenze scientifiche e le proprie “abilità comunicative” (ad esempio counseling sistemico), propone alla donna e alla coppia aperta alla procreazione una o più raccomandazioni per ridurre i rischi biomedici, comportamentali o sociali associati agli EAR, tenendo conto dei valori, degli stili di vita, della storia clinica e riproduttiva di chi ha di fronte.

Il termine “counseling” è preferito a quello di “consulenza” per sottolineare il tipo di rapporto simmetrico professionista sanitario-utente, l’ascolto attento da parte dell’operatore e la partecipazione informata da parte della donna e della coppia alle decisioni che riguardano la propria salute e quella del futuro bambino.

Il CP rappresenta la modalità operativa per realizzare in maniera efficace le cure preconcezionali; si tratta di un insieme di informazioni e di interventi finalizzati a:

• facilitare i cambiamenti possibili degli stili di vita, orientando la coppia e in particolare la donna verso un maggior benessere generale in vista della gravidanza;
• identificare i rischi biomedici, comportamentali e sociali legati alla salute riproduttiva;
• suggerire come ridurre i rischi modificabili;
• fornire informazioni anticipate sugli screening e sulla diagnosi prenatale.

Lo scambio comunicativo che si realizza tra il professionista sanitario e la donna/coppia, dopo aver valutato i rischi di esposizione, porta alla proposta di cambiamento possibile verso un maggior benessere. Offrire il CP significa entrare strategicamente nei meccanismi decisionali delle persone, aiutandole ad esplorare i problemi e a concordare modalità adeguate per affrontare i cambiamenti possibili in favore della propria salute in generale e in particolare di quella riproduttiva. L’obiettivo del CP è da un lato prevenire o ridurre il rischio di alcuni specifici EAR, dall’altro, più in generale, promuovere la salute della donna, della coppia e del futuro bambino. Inoltre la prevenzione e la riduzione del rischio sono due obiettivi ben distinti a seconda delle patologie che si affrontano.

Gli interventi preventivi da attuare in epoca preconcezionale sono basati su prove di efficacia più o meno robuste o su principi di buon senso ampiamente condivisi[3] (Bortolus, 2017; HCN, 2007; Jack, 2008, Lassi,2014; Mason, 2014; Shawe, 2015) – (Per una trattazione completa si rimanda al sito www.pensiamociprima.net, dove sono disponibili le raccomandazioni prodotte, un set di lezioni di aggiornamento per gli operatori e una serie di schede informative per le coppie, insieme ad iniziative per l’implementazione degli interventi).

Uno degli aspetti centrali e strategici del CP è legato all’anticipazione degli interventi: le azioni preventive attuate in vista del concepimento sono più efficaci in questo periodo piuttosto che in altre fasi della vita della donna o a gravidanza iniziata.

In merito alle strategie di implementazione della prevenzione preconcezionale, i vari interventi preventivi, alcuni dei quali indicati nella tabella 1, possono essere proposti alle donne e alle coppie in età fertile attraverso due modalità principali, che vanno gestite in maniera integrata: collettiva e individuale.

Tabella 1 – Alcuni interventi preventivi da attuare nel periodo preconcezionale e loro obiettivo (modificata da Mastroiacono, 2010)

INTERVENTI PREVENTIVI	OBIETTIVO
Incoraggiare la programmazione della gravidanza	Evitare le gravidanze non desiderate (prevenzione di IVG) e attuare nei tempi dovuti i vari interventi preventivi
Identificare rischi genetici	Fornire informazioni sulle probabilità di malattia nella prole, sulle opzioni riproduttive possibili e sulle modalità di diagnosi prenatale e sue conseguenze
Identificare e ridurre i rischi psicosociali	Individuare le modalità più adatte (nonostante le difficoltà) per aiutare le donne oggetto di violenza fisica familiare o in stato di deprivazione socio-economica ad utilizzare i servizi socio-sanitari disponibili e in grado di ridurre gli effetti negativi connessi ai rischi presenti
Incoraggiare un adeguato stile di vita: alimentazione, fumo, alcol, uso di farmaci, sostanze stupefacenti, sostanze chimiche	Ridurre i rischi riproduttivi di vario tipo associati ai vari stili di vita non corretti. In linea generale una donna che programma o non esclude la possibilità di una gravidanza dovrebbe comportarsi come se fosse già incinta: astenersi da bevande alcoliche, stupefacenti di qualsiasi tipo, fumo, non assumere farmaci se non necessari e dopo consultazione medica, evitare il contatto con sostanze chimiche teratogene
Prescrivere acido folico o un multivitaminico che lo contenga ma privo di Vitamina A	Ridurre il rischio di difetti del tubo neurale (prove di efficacia robuste), e possibilmente di altre malformazioni, altri EAR e alcune complicanze della gravidanza (prove di efficacia deboli)
Vaccinare le donne ancora suscettibili a rosolia, varicella, epatite B, influenza in periodo epidemico	Prevenire la malattia in gravidanza, la trasmissione al feto e i danni conseguenti
Diagnosi e trattamento malattie trasmesse sessualmente (es. HIV,Chlamydia)	Ridurre i rischi di patologia ostetrica, perinatale e neonatale associati alla presenza di infezione o mancanza di trattamento adeguato
Diagnosi di suscettibilità a Toxoplasmosi e CMV	Consigliare alle donne ancora suscettibili norme igieniche per evitare la malattia in gravidanza
Fornire informazioni anticipate: tempestività della prima visita ostetrica, febbre, esami per la diagnosi prenatale di malattie congenite	Indicare l’importanza della prima visita ostetrica tempestiva; anticipare l’utilità dei farmaci antifebbrili in caso di febbre elevata; consentire alla coppia di riflettere con più tempo a disposizione sul significato e conseguenze degli esami di diagnosi prenatale di anomalie fetali

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IL COUNSELING NELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE RIPRODUTTIVA: QUALI ABILITÀ COMUNICATIVE

Come riportato nel Webster’s Dictionary, il counseling è “una pratica o prestazione professionale atta ad accompagnare un individuo verso una migliore comprensione dei suoi problemi e potenzialità attraverso l’uso di principi e metodi psicologici moderni, in particolare raccolta di dati storici del caso, uso di varie tecniche di intervista personale e individuazione di interessi e attitudini”. È un processo di apprendimento caratterizzato da un’interazione tra counsellor e individui, coppia, famiglie, gruppi o istituzioni, che affronta secondo un approccio olistico i problemi di natura fisica, sociale, culturale e/o emozionale della persona.

Attraverso il counseling si può cercare la soluzione di specifici problemi, aiutare a prendere decisioni, gestire crisi, migliorare le relazioni, sviluppare risorse, promuovere e sviluppare la consapevolezza personale, lavorare con emozioni e pensieri, percezioni e conflitti interni e/o esterni. L’obiettivo nel complesso è di fornire alla donna/alla coppia opportunità di lavoro su se stessi, nell’ottica di raggiungere maggiori risorse e ottenere una maggiore soddisfazione come individui e come membri della società.

Non dobbiamo dimenticare che, anche in un contesto di promozione della salute riproduttiva il counselor, quale professionista che dà aiuto, ha un ruolo attivo: prende l’iniziativa e offre qualcosa che non è stato chiesto. Parlando di counseling ci riferiamo a un intervento comunicativo che ha l’obiettivo di mobilitare le risorse e le capacità dei nostri interlocutori, facilitare le loro decisioni in merito alla loro salute, a quella del futuro bambino, senza sostituirsi a loro e senza imporre comportamenti che non potrebbero essere sostenuti. Questo significa che prima di spiegare che cosa è meglio fare sarà importante conoscere che cosa la donna o la coppia sa rispetto a uno specifico argomento e cosa già ha messo in atto o pensa di fare. Questa prospettiva consentirà di collegare i messaggi all’esperienza dei singoli.

L’acquisizione di alcune abilità comunicative rappresenta un’opportunità che permette al professionista di risparmiare tempo, perché passa da una comunicazione spontanea a una comunicazione consapevole nella quale sono ben chiari gli obiettivi.

Le tecniche di counseling consentono di:

• selezionare le informazioni essenziali che permettono alla donna o alla coppia di orientarsi rispetto a uno specifico bisogno o problema riproduttivo
• porre domande per verificare quali informazioni siano già in possesso della donna o della coppia e quali difficoltà si colgano nell’adottare una specifica raccomandazione
• accogliere quanto la donna o la coppia riferisce allo scopo di individuare quali nuove informazioni siano necessarie.

Questo rappresenta un passaggio fondamentale per stabilire una relazione efficace. Vanno inoltre tenuti in considerazione alcuni aspetti importanti:

• la scelta del contesto: spazio e tempo più favorevoli all’ascolto e alla riservatezza
• l’abitudine a trattare un argomento alla volta
• l’uso di uno stile comunicativo di tipo interrogativo-esplorativo
• l’uso di una terminologia semplice e di messaggi brevi
• l’attenzione a non proporre azioni impossibili per quella persona
• la ricerca, insieme alla persona, delle soluzioni intermedie che permettano di raggiungere l’obiettivo, qualora l’azione proposta non sia immediatamente condivisibile o accettabile
• l’offerta di occasioni di verifica e discussione.

In linea generale un messaggio, per poter essere efficace, dovrebbe almeno essere: semplice, breve, concreto, compatibile (Bert, 2002).

Nell’ambito del counseling, quello preconcezionale può comportare alcune difficoltà specifiche.

Il futuro genitore desidera un figlio sano, crede che le attuali possibilità offerte dalle scienze biomediche consentano di azzerare ogni rischio, ma l’adozione delle misure preventive non annulla la possibilità che si verifichi l’evento negativo.

Vi è il rischio che in caso di “fallimento” della prevenzione non solo subentri la delusione ma possa essere messo in crisi il rapporto di fiducia con il professionista.

È importante che il futuro genitore sia consapevole del rischio residuo, ma è importante, altresì, che questo non svaluti la forza della raccomandazione.

Una seconda difficoltà per la donna e la coppia riguarda la motivazione ad assumere decisioni relative agli esiti della riproduzione quando la gravidanza non è ancora iniziata, anche se programmata. È ormai ampiamente dimostrato che la semplice prescrizione: lei deve fare…. ha scarse probabilità di successo se non si accompagna ad una contrattazione. Il professionista ha come obiettivo della comunicazione quello di far comprendere alla donna e alla coppia le difficoltà ad adottare quanto raccomandato e le risorse che possono essere messe in campo per superare gli ostacoli. La capacità di far emergere le difficoltà è un modo indiretto per capire se l’altro ha davvero compreso la proposta, anche perché ogni donna, ogni coppia, ha ostacoli e risorse diverse (Bortolus, 2009).

Tabella 3: Gli ambiti del counseling in relazione alla promozione della salute riproduttiva e del neonato: applicazione del modello del ciclo vitale

Periodo	Finalità	Setting del sistema pubblico e privato
PERIODO PRECONCEZIONALE	Proporre alla donna e alla coppia aperta alla procreazione una o più raccomandazioni per ridurre i rischi biomedici, comportamentali o sociali associati agli EAR, tenendo conto dei valori, degli stili di vita, della storia clinica e riproduttiva di chi ha di fronte.	Ambulatori Consultori Strutture ospedaliere
NEONATO	Favorire la relazione madre bambino-genitori Promuovere – favorire l’allattamento materno Promuovere le cure generali del bambino	Consultori Ambulatori Domicilio
ADOLESCENTE	Promuovere stili di vita sani, una salute sessuale, una procreazione responsabile, educare all’utilizzo di contracettivi, promuovere una salute riproduttiva	Consultori Strutture scolastiche
PERCORSO NASCITA	Promuovere stili di vita adeguati nella gestante accompagnare la coppia verso il ruolo genitoriale attraverso incontri personalizzati e/o la partecipazione dei corsi di accompagnamento alla nascita (CAN)- Promuovere la salute nella puerpera – Sostegno alla coppia in caso di lutto ostetrico	Consultori Ambulatori Domicilio
ETÀ FERTILE	Prevenire comportamenti sessuali a rischio, promuovere la procreazione responsabile, sostegno alla donna in caso di scelta alla IVG	Consultori Ambulatori
MENOPAUSA	Promuovere stili di vita sani, il benessere sessuale – Sostegno su scelte terapeutiche come ad esempio la TOS (Terapia sostitutiva ormonale) o aderenza a determinati screening	Consultori Ambulatori

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I CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA

I corsi di accompagnamento alla nascita si inseriscono all’interno del percorso educativo, che fa parte dell’assistenza prenatale e post-natale, e sono fortemente promossi da numerosi enti nazionali e internazionali. Si pensi alle Linee Guida sulla Gravidanza Fisiologica (2011) elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità insieme all’OMS. Tra le raccomandazioni contenute viene indicato quanto segue: “Alle donne in gravidanza deve essere offerta la possibilità di seguire corsi di accompagnamento alla nascita, organizzati con modalità che consentano l’interazione tra le partecipanti e i conduttori” (Raccomandazione di tipo A – NICE 2008).

La preparazione al parto/nascita deve essere intesa come un’esperienza formativa in continua evoluzione e, oltre ai contenuti di apprendimento, si devono proporre esperienze e vissuti che permettano alle donne e ai loro partner di rapportarsi attivamente alle trasformazioni che la gravidanza comporta.

I futuri genitori devono acquisire informazioni, vivere esperienze corporee e usufruire del contenimento emotivo che il gruppo offre. È fondamentale che gli obiettivi e le informazioni forniti durante il “percorso” siano condivisi da tutti i professionisti che ruotano intorno alla nascita.

Gli obiettivi essenziali e basilari di un corso di accompagnamento alla nascita possono essere così sintetizzati:

• promuovere la salute bio-psico-sociale della donna, della coppia e della famiglia
• creare occasioni di incontro tra professionisti e donne/coppie per aiutarli a condividere aspettative, desideri, paure ed ansie
• favorire la consapevolezza delle diverse fasi che caratterizzano il percorso nascita
• fornire informazioni relative ai processi fisiologici della gravidanza, del parto, del puerperio e del primo periodo di vita del bambino
• acquisire abilità pratiche nei confronti della gravidanza-parto-esogestazione
• offrire strumenti per l’analgesia non farmacologica
• promuovere la crescita delle competenze di accudimento del figlio nella coppia genitoriale
• promuovere l’allattamento al seno
• permettere un lavoro corporeo attraverso il movimento, la respirazione, il rilassamento
• rafforzare le potenzialità e le energie della partoriente
• creare consapevolezza del proprio stato di salute e stile di vita
• affermare l’autodeterminazione nelle scelte assistenziali da parte della donna/coppia, il cosiddetto empowerment, termine che è entrato nel lessico delle istituzioni sanitarie sopracitate.

Il Corso di Accompagnamento alla Nascita ed alla Genitorialità può dunque essere definito uno strumento di salute pubblica e di empowerment, in quanto permette di rispondere ai bisogni informativi, incoraggiare, implementare e attivare le competenze e sviluppare nuove conoscenze, attività e stili di vita.

Da strumento didattico e socializzante delle gestanti al parto passivo in clinica, questi momenti formativi si sono riqualificati come contesti di trasformazione del sapere materno, che non solo è sulle madri, ma che proviene dalle madri.

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Glossario

• CAN: Corso di Accompagnamento alla Nascita
• CP: Counseling Preconcezionale
• EAR: Esiti Avversi della Riproduzione
• IVG: Interruzione Volontaria di Gravidanza
• OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
• TOS: Terapia Ormonale Sostitutiva

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