Le “Raccomandazioni italiane su
Comunità proattive e prescrizione sociale”

I principi fondamentali che orientano l'interpretazione e l'applicazione delle Raccomandazioni:

• Approccio “One Health”. Le politiche per la salute di comunità si inseriscono in una cornice più ampia che riconosce l'interdipendenza salute umana, animale e ecosistemi, con un focus sulla dimensione sociale per agire sulla prevenzione con misure intersettoriali e multidisciplinari, superando l’attuale frammentazione tra settori.
• Identificazione univoca dei territori di intervento. L'integrazione tra servizi sanitari, sociali e risorse del territorio è possibile solo garantendo la coincidenza tra i Distretti sociosanitari delle ASL e gli Ambiti Territoriali Sociali dei Comuni, la definizione del territorio di afferenza di ogni casa della Comunità e la sua articolazione in unità territoriali di prossimità (Microaree indicativamente 4.000-10.000 abitanti), corrispondenti a quartieri, rioni, frazioni o piccoli comuni.
• Nomenclatura condivisa per la “prescrizione sociale”. Per monitorare e confrontare gli interventi su scala nazionale è indispensabile sviluppare un linguaggio comune.
• Sostenibilità economica. Per rendere replicabili e confrontabili gli interventi integrati socio-sanitari di promozione comunitaria è necessario definire caratteristiche e costi di riferimento, da approvare in Conferenza Stato- Regioni.
• Strumenti operativi e interoperabilità. L’attuazione delle raccomandazioni richiede l’utilizzo di strumenti organizzativi e informativi idonei a garantirne concreta applicazione, tracciabilità e valutazione nel tempo. L’integrazione socio-sanitaria e la continuità assistenziale presuppongono l’impiego coerente di sistemi interoperabili e modalità standardizzate di registrazione e monitoraggio, in raccordo con le infrastrutture informative nazionali e territoriali vigenti.

Livello MACRO – Le policy

Raccomandazioni rivolte al Governo, al Parlamento e ai Ministeri competenti. Riguardano la definizione di politiche nazionali, normative quadro e risorse al fine di legare promozione e contrasto alla solitudine, all’isolamento sociale e alla promozione della salute di comunità.

• R1 Inserire la solitudine e l'isolamento sociale come determinanti di salute nella programmazione sanitaria nazionale e regionale, definendo una cornice normativa e strategica nazionale per la prevenzione e il contrasto attraverso DPCM, documenti di indirizzo interministeriali (Sanità, Lavoro e Politiche Sociali, Istruzione, Ricerca, Ambiente e altri) e una Strategia nazionale dedicata; promuovendo e realizzando campagne nazionali di comunicazione e sensibilizzazione che presentino la solitudine e l'isolamento come fattori di rischio per la salute e per il benessere delle persone e delle comunità.
• R2. Le Regioni provvedono alla coincidenza geografica obbligatoriatra Distretti Sociosanitari e Ambiti Territoriali Sociali (ATS), e alla obbligatorietà della definizione del territorio di afferenza di ogni Casa della Comunità. Questo territorio deve essere ulteriormente articolato in Microaree (popolazione compresa tra 4.000 e 10.000 abitanti), individuate come unità minime per la programmazione della salute di comunità e il monitoraggio delle solitudini.
• R3. Definire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e i Livelli Essenziali delle Prestazioni Sociali (LEPS) includendo esplicitamente gli interventi di salute di comunità e contrasto all'isolamento sociale, con riferimento anche ai Fondi FNA e FSE per la copertura finanziaria, prevedendo esenzione totale per persone in povertà, e definire caratteristiche e costi standard di riferimento degli interventi integrati socio-sanitari di promozione comunitaria, con nomenclatore tariffario nazionale da approvare in Conferenza Stato-Regioni. Una quota delle risorse dei Fondi Sanitari Regionali destinate alla medicina territoriale deve essere vincolata a progetti di prescrizione sociale e supporto alla domiciliarità proattiva.
• R4. Emanare linee guida nazionali sulla “prescrizione sociale” in collaborazione con ISS, AGENAS, Federazioni Nazionali degli Ordini Professionali, Società Scientifiche, rappresentanti nazionali del Terzo Settore, definendo modelli operativi, standard di qualità e percorsi formativi per gli operatori. Le Linee guida dovranno prevedere modalità standardizzate di registrazione della prescrizione sociale nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE 2.0), assicurandone la tracciabilità e l’integrazione nei flussi informativi nazionali (NSIS), al fine di garantirne monitoraggio, valutazione e confrontabilità interregionale secondo gli standard SNOMED-CT.
• R5. Istituire un Osservatorio nazionale su Solitudine, Isolamento Sociale e Salute di Comunità presso e con il concorso di Ministeri, di Istituti e di Agenzie nazionali, con il compito di raccogliere dati epidemiologici e monitorare l'efficacia degli interventi, garantendo l'accessibilità dei dati a Università e Istituti di Ricerca. L’Osservatorio opererà in raccordo con i flussi NSIS e con i dati aggregati derivanti dal FSE 2.0, garantendo l’utilizzo di dati interoperabili e standardizzati per il monitoraggio degli interventi e dei percorsi di presa in carico.

Livello MESO - Criteri di programmazione e ricerca

Raccomandazioni rivolte a Regioni, Aziende Sanitarie, Distretti socio-sanitari e Ambiti Territoriali Sociali, IRCCS e Istituti di Ricerca. Riguardano la programmazione, l'organizzazione, la ricerca e il finanziamento dei servizi territoriali.

• R6. Implementare sistemi di screening della solitudine e dell'isolamento sociale nei punti di contatto territoriali (Case della Comunità, farmacie, ambulatori singoli e associati dei Medici di Medicina Generale, servizi sociali, etc.) delle microaree utilizzando scale validate (UCLA o De Jong Gierveld), con focus prioritario sugli over 65 e sulle popolazioni fragili (giovani, famiglie in povertà, donne sole, etc.) , sviluppando conseguenti progetti integrati di prevenzione attiva, di medicina di iniziativa, di “prescrizione sociale”, di attivazione di sportelli di prossimità.
• R7. Consolidare e diffondere la figura dell'Infermiere di Famiglia e di Comunità come riferimento territoriale stabile per l’individuazione precoce, la presa in carico leggera e il monitoraggio delle persone fragili (con accesso al FSE e agli strumenti informativi territoriali). Introdurre, consolidare e diffondere nuove figure della salute di comunità, professionali (MMG, Infermieri di Famiglia e di Comunità, psicologi, assistenti sociali, educatori e altri) e volontarie (facilitatori, connettori sociali, animatori di punti di comunità e di reti di prossimità), opportunamente formati ad agire anche come operatori di comunità.
• R8. Garantire una presa in carico globale delle persone vulnerabili, prevedendo l'attivazione diffusa di Punti Unici di Accesso territoriali in collaborazione stabile fra Distretti sociosanitari e Ambiti Territoriali Sociali, nel sistema delle Case della Comunità – Centrali Operative Territoriali e protocolli di dimissione protetta per la continuità assistenziale ospedale-territorio, con particolare tempestività per i pazienti che vivono soli e privi di rete familiare.
• R9. Istituire tavoli misti permanenti sanità-sociale-Terzo Settore a livello distrettuale per la co-programmazione, co-progettazione e co-produzione degli interventi di contrasto alla solitudine e promozione della salute di comunità, formalizzando accordi secondo il D.Lgs. 117/2017 con definizione di ruoli, risorse e responsabilità.
• R10. Implementare un modello modulare di valutazione multidimensionale, differenziato per fasce d'età e tipologie di fragilità, dei bisogni, semplici e complessi, da far adottare in tutte le Unita Valutazione Multidimensionale dei Distretti Socio Sanitari, e da tutti gli operatori dei Comuni, delle Case della Comunità, dai servizi di prossimità e condiviso con gli Enti del Terzo Settore, lavorando per processi integrati superando le logiche a silos, con piani e percorsi personalizzati socio-sanitari (vedi PAI, Programmi Assistenziali Individuali, o PidS, Programmi Individuali di Salute).
  I modelli di valutazione multidimensionale adottati dovranno essere integrabili con il FSE 2.0 e coerenti con i tracciati informativi NSIS, al fine di assicurare continuità informativa nei percorsi di presa in carico e nelle transitional care gestite dalle COT, Centrali Operative Territoriali.

Livello MICRO-1 - Modelli di attivazione delle comunità

Raccomandazioni rivolte a Case della Comunità, Comuni, Enti del Terzo Settore e cittadini attivi. Riguardano l'attivazione delle risorse locali, le reti di vicinato e i servizi di prossimità nelle microaree.

• R11. Mappare sistematicamente, attraverso strumenti e modelli standardizzati, le risorse delle comunità (associazioni, gruppi, spazi sociali) da parte dei Distretti Sociosanitari e degli ATS, e integrarle con il sistema informativo dei PUA, Punti Unici di Accesso, per costruire repertori territoriali aggiornati e accessibili agli operatori e ai cittadini, da usare a supporto della co-progettazione, co-gestione e co-produzione dei servizi.
• R12. Attivare patti di comunità nelle Microaree per mobilitare le risorse sociali locali (volontariato, parrocchie, associazioni) con la finalità esplicita di costruzione di comunità proattive e inclusive, oltre che di erogazione di servizi, promuovendo nelle comunità forme di reciprocità e di supporto tra vicini con il coinvolgimento di connettori sociali (Link worker), garantendo accessibilità e gratuità dei servizi.
• R13. Trasformare i centri di aggregazione tradizionali in laboratori di comunità multifunzionali con servizi di prossimità, socializzazione intergenerazionale e supporto ai fragili, favorendo lo sviluppo di momenti di autoformazione, laboratori di quartiere, accompagnamento e scambio tra pari per sviluppare competenze diffuse sulla salute relazionale e facilitare la socializzazione.
• R14. Promuovere attività tra pari motorie-culturali-ludiche-ricreative-fisiche nelle microaree e nei gruppi di auto-mutuo aiuto, accessibili gratuitamente o a condizioni calmierate, adattati e inclusivi per anziani e persone in condizione di fragilità e solitudine, orientati come prescrizioni sociali efficaci per il contrasto all'isolamento.

Livello MICRO-2 - Competenze professionali

Raccomandazioni rivolte agli operatori sanitari, sociali, del Terzo Settore e del volontariato. Riguardano le competenze, le metodologie di lavoro e le pratiche operative quotidiane

• R15. Attivare équipe inter e transdisciplinari orientate agli interventi di prossimità, specificando composizione e modalità di coordinamento, collaborando con le nuove professionalità di comunità nella promozione di comunità proattive tramite anche la costruzione di relazioni stabili e continuative tra cittadini fragili e soli con la propria équipe di riferimento, evitando la frammentazione dei contatti.
• R16. Definire per ogni operatore sanitario e sociale del Distretto Sociosanitario o dell’Ambito Territoriale Sociale o degli ETS:
  • a) l’attribuzione di uno specifico territorio di riferimento mantenendo la continuità operativa per congrui periodi di tempo e punti di contatto decentrati.
  • b) l’acquisizione di competenze relative al lavoro in équipe multiprofessionali-multisettoriali, allo sviluppo di welfare generativo, alla mappatura di bisogni e risorse delle popolazioni, ad iniziative di costruzione di comunità, tramite percorsi di formazione.
• R17. Programmare visite domiciliari proattive (presa in carico leggera) da parte di IFeC e operatori sociali, con frequenza definita nel PAI, per anziani soli, soggetti fragili e famiglie in povertà, con monitoraggio attivo dei contesti rurali e di degrado urbano, segnalando sistematicamente le condizioni di fragilità e solitudine. Gli esiti delle visite domiciliari dovranno essere registrati nei sistemi informativi territoriali interoperabili con il FSE 2.0 e condivisi con le Centrali Operative Territoriali nei casi di continuità assistenziale ospedale–territorio. Nei casi clinicamente appropriati, il monitoraggio e il follow-up potranno essere supportati tramite strumenti di telemedicina
• R18. Agire la “prescrizione sociale”, facendo riferimento alle caratteristiche degli interventi integrati socio-sanitari di promozione comunitaria approvate in Conferenza Stato-Regioni, con particolare attenzione alle persone a basso reddito e residenti in microaree urbane o periurbane disagiate-marginali e aree interne.
• R19. Attivare progetti di promozione della salute concordati tra scuole e servizi di comunità, coinvolgendo le giovani generazioni nella vita delle microaree attraverso iniziative intergenerazionali e forme di prevenzione attiva.
• R20. Coinvolgere cittadini e i volontari delle OdV e APS locali nei processi di co-progettazione dei servizi territoriali basati su un approccio tra pari (peer support) per tutte le tipologie di fragilità e solitudini, valorizzando l'esperienza diretta dei destinatari e contribuendo alla formazione dei volontari per supportare i fragili e soli con visite, telefonate e accompagnamenti.