Sviluppare l’integrazione tra sociale e sanitario nelle Case della Comunità

Lunedì 4 Maggio 2026

Sono accessibili online le PROPOSTE

e le videoregistrazioni degli interventi ed i documenti presentati
a Milano Martedì 31 Marzo presso l’Istituto Mario Negri.
Sintesi delle Proposte Operative per Sviluppare l’Integrazione tra Sociale e Sanitario
nelle Case della Comunità in Lombardia

CONDIZIONI INDISPENSABILI PER L’INTEGRAZIONE TRA SOCIALE E SANITARIO E LA TERRITORIALIZZAZIONE DEI SERVIZI PER LA SALUTE ED IL BENESSERE
1. Definire in modo formale e uniforme il territorio della Casa della Comunità, articolandolo in Microareechiaramente identificate, tenendo conto delle specificità oro-geografiche, abitative, sociali, storiche e logistiche.
2. Istituire meccanismi di governance-coordinamento territoriali multilivello chiari, stabili e formalizzati, che riconoscano al Distretto la funzione di governance, in particolare valorizzando l’Organismo di Coordinamento Distrettuale, e alla Casa della Comunità il ruolo di regia operativa sul territorio di afferenza. Individuare indicatori di processo che consentano di monitorare, valutare e migliorare le criticità e lo stato di operatività. L’implementazione di adeguati indicatori è un aspetto chiave che contribuisce a una più efficace ricomposizione della governance.
3. Garantire la presenza di équipe multiprofessionali stabili, composte da operatori sociali e sanitari presso ogni Casa della Comunità, con coordinamento riconosciuto, formalizzato e modalità di lavoro strutturate.  
4. Mappare e aggiornare costantemente i bisogni -con particolare attenzione alle cronicità/fragilità- e le risorse formali e informali, di carattere sociale, sanitario e socio-sanitario, nel territorio della Casa della Comunità.
5. Valorizzare la comunità come infrastruttura di salute, ovvero un sistema di cure integrate che riconosce il ruolo della comunità come sfera di assistenza di prossimità, dove cittadini, legami sociali, volontariato e terzo settore diventano parte integrante dell’ecosistema di cura, anche attraverso percorsi di coprogettazione.
MECCANISMI OPERATIVI IRRINUNCIABILI
6. Valorizzare il Punto Unico di Accesso come porta d’accesso integrata sia ai servizi sanitari, sia sociali, sia socio-sanitari, anche attraverso forme organizzative flessibili, che tengano conto delle specificità locali (esempio Punto Unico di Accesso itinerante o diffuso).
7. Rafforzare l’Équipe di Valutazione Multidimensionale con procedure condivise e ruoli chiari, quale strumento di integrazione operativa tra componete sanitaria e sociale, per garantire una presa in carico globale e la continuità assistenziale ospedale–territorio (anche avvalendosi della Centrale Operativa Territoriale – COT); attivare sistematicamente il case manager per ogni caso complesso.
8. Attivare in ogni Microarea, con un percorso di formazione e accompagnamento guidato dalla Casa della Comunità, le connessioni tra tutte le risorse già presenti:  Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia Libera Scelta e loro eventuali collaboratori infermieristici e amministrativi, Infermieri di Famiglia e Comunità, Assistenti Sociali, Psicologi, Farmacisti, altri operatori/servizi sanitari o sociali eventualmente presenti, volontariato locale; si potrebbe così costituire l’équipe multiprofessionale-multisettoriale di base, che deve essere funzionalmente connessa alla Casa della Comunità.
LEVE GESTIONALI FONDAMENTALI
9. Valorizzare i professionisti e investire sulla formazione dell’équipe multiprofessionale della Casa della Comunitàattraverso un processo orizzontale e permanente di apprendimento sul campo per la condivisione dei valori e dei linguaggi e per orientare l’operatività e l’organizzazione mediante la rielaborazione di quanto si sta sperimentando nella pratica quotidiana; promuovere una cultura della valutazione come pratica condivisa di miglioramento continuo. Ciò significa impostare il processo di apprendimento riducendo il condizionamento dei ruoli professionali con un setting connotato da bassa formalità, alta attivazione cognitivo-emotiva, forte coinvolgimento narrativo e centralità dell’esperienza del gruppo.
10. Sviluppare strumenti e procedure locali che permettano di condividere le informazioni essenziali relative alle singole persone prese in cura (valutazioni di base, servizi attivi, diario dei contatti), attraverso un accordo tra Azienda Socio-Sanitaria Territoriale e Ambito Territoriale Sociale, in attesa del pieno funzionamento del Sistema Gestionale Digitale Territoriale (SGDT).
11. Monitorare con sistematicità le attività e i risultati della Casa della Comunità mediante un sistema di indicatori di salute, di presa in cura, di integrazione e di attivazione comunitaria, utilizzando un set minimo di indicatori semplici, condivisi, anche provenienti da informazioni raccolte “dal basso”, ovvero da operatori, cittadini, realtà territoriali.
12. Allargare lo sguardo: costruire collegamenti con altre realtà professionali e territoriali per creare alleanze significative, anche oltre i propri confini operativi-professionali e territoriali, per condividere buone prassi e soluzioni già sperimentate. Istituire momenti periodici di restituzione pubblica dei risultati delle Case della Comunità, attraverso la presentazione di report di attività in iniziative aperte alla cittadinanza, e garantire la pubblicazione accessibile dei dati sull’utilizzo dei servizi su piattaforme dedicate.
COSA FARE CONSIDERATO CHE IL COMPLETO RAGGIUNGIMENTO DELLE INDICAZIONI DEL DM77 RISULTA OGGETTIVAMENTE MOLTO PROBLEMATICO, IN PARTICOLARE PER LA CARENZA DI PERSONALE E PER L’ATTIVAZIONE PROGRESSIVA DELLE CASE DELLA COMUNITÀ
13. Valorizzare subito tutte le risorse ed i servizi già presenti e connetterli tra loro, a partire dalla realizzazione delle condizioni indispensabili descritte nei punti 1, 2, 3 e 4.
Mettere in atto progressivamente, appena possibile, ogni cambiamento, anche parziale, che vada nella direzione della costruzione della rete locale dei servizi incernierata sulla Casa della Comunità.